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松滋市人民政府办公室关于印发松滋市农村贫困人口基本医疗保障工作实施办法的通知

索 引 号: 00000-2018-00020 主题分类: 政府办文件 发文日期:2018/7/15 0:00:00
发布机构:政府办 文  号:

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松政办发〔2018〕18号

各乡、镇人民政府,松滋经济开发区,市政府有关部门:

《松滋市农村贫困人口基本医疗保障工作实施办法》已经市政府同意,现印发给你们,请认真组织实施。

2018年7月15日

松滋市农村贫困人口基本医疗保障工作实施办法

为认真贯彻落实省政府办公厅《关于完善农村贫困人口基本医疗有保障有关政策的通知》(鄂政办发〔2018〕24号)和荆州市政府办公室《关于做好农村贫困人口基本医疗保障工作的通知》(荆政办发〔2018〕26号)精神,进一步提高建档立卡农村贫困人口基本医疗保障水平,促进健康扶贫工作,结合我市实际,制订本实施办法。

一、基本原则

坚持尽力而为、量力而行,健全基本医疗保障机制;坚持统筹协调,鼓励改革创新;坚持政策联动,促进精准扶贫;坚持便民利民,实施即时结报;坚持分级诊疗,规范医疗服务;坚持公示公开,严格监督管理。

二、保障措施

(一)全额资助参保。对全市建档立卡农村贫困人口参加城乡居民基本医疗保险,个人缴费部分由市政府全额资助,并为其购买补充医疗保险。

(二)全面构建“四位一体”医疗保障机制。建立统一的基本医疗保险、大病保险、医疗救助、补充医疗保险“四位一体”医疗保障机制。按照城乡居民基本医疗保险、大病保险、医疗救助在先,补充医疗保险在后的路径,由补充医疗保险实行兜底保障,确保全市建档立卡农村贫困人口住院医疗费用个人实际报销比提高到90%,门诊大病、门诊重症慢性病(以下简称慢性病)门诊医疗费用个人实际报销比例提高到80%,年度个人实际负担医疗费用控制在5000元以内。

门诊大病是指儿童急性淋巴细胞白血病、儿童急性早幼粒细胞白血病、食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、肺癌、乳腺癌、宫颈癌、儿童肿瘤、慢性肾功能衰竭、儿童先天性心脏房间隔缺损、儿童先天性心脏室间隔缺损、尘肺病等14种疾病。

门诊慢性病是指《荆州市人社局关于基本医疗保险门诊重症慢性病管理有关问题的通知》(荆人社规〔2017〕4号)明确的37种慢性病(11种特殊慢性病、26种普通慢性病)。

1.提高基本医疗保险保障水平。农村贫困人口普通门诊统筹报销比例为65%,年度限额500元;特殊慢性病门诊报销比例为80%;普通慢性病报销比例为60%。农村贫困人口住院取消起付线。一、二、三级医院政策范围内医疗费用报销比分别为90%、80%、70%。

2.提高大病保险保障水平。农村贫困人口大病保险起付线标准由1.2万元下降到5000元,一个保险年度内只扣除一次大病保险起付线标准金额。符合大病保险保障范围的个人负担累计金额5000元以上3万元(含)以下部分报销65%;3万元以上10万元(含)以下部分报销75%;10万元以上部分报销85%;年度最高支付限额35万元。

3.加大医疗救助力度。实施基本医疗住院救助,经基本医疗保险和大病保险赔付后个人负担的政策范围内医疗费用,农村贫困人口在年度救助额内按70%的比例给予救助,年度救助限额8000元。实施重特大疾病住院救助,农村贫困人口住院政策范围内医疗费用经基本医疗保险、大病保险和基本医疗救助后,个人年度负担的政策范围内医疗费用超过大病保险起付线标准的,按50%的比例给予救助,年度救助限额2万元。

4.建立补充医疗保险制度。按照“以支定收、收支平衡、兜底保障”的原则,合理确定补充医疗保险年度筹资标准。由市政府为农村贫困人口购买补充医疗保险,在基本医疗保险、大病保险、医疗救助报销的基础上,先对农村贫困人口因住院个人负担实际医疗费用按90%比例报销,门诊大病、慢性病个人实际负担医疗费用按80%比例报销,普通门诊(限定在乡镇卫生院及以下定点医疗机构就诊)个人实际负担医疗费用按70%比例报销,然后再对住院和门诊大病、慢性病、普通门诊年度累计超过5000元的个人实际负担医疗费用全部报销。

(三)享受待遇时间。市扶贫办提供享受待遇的农村贫困人口和本年度新增农村贫困人口,自2018年1月1日起享受“四位一体”基本医疗保障政策;下年度起,新增农村贫困人口从当年1月1日起享受待遇。

对不在扶贫办本次(2018年7月30日)提供名单之列的对象,自本次提供名单之日起,不再享受“四位一体”基本医疗保障政策,前期已经享受医疗扶贫相关政策的不予追回。

(四)门诊报销政策。

1.普通门诊费用报销。报销范围:农村贫困人口在松滋市域内指定定点医疗机构(由市卫计局指定)门诊就诊,由定点医疗机构医师开具处方,发生的与诊疗疾病相关的检查费、药品费、诊疗费纳入报销范围,与诊疗疾病无关的费用由医疗机构承担。门诊处方用药实行定量管理,单人次门诊处方用药量急诊患者不得超过3日,普通患者不得超过7日,在规定时间内同类药品不得重复开方。

报销标准:农村贫困人口在乡镇卫生院(社区卫生服中心)及以下定点医疗机构就诊的门诊医疗费用,在经基本医疗保险报销后,个人实际负担费用由补充医疗保险按70%比例报销,剩余费用纳入年度个人实际负担医疗费用计算;在松滋市内其它指定的定点医疗机构门诊就诊时发生的门诊医疗费用,直接纳入年度个人实际负担医疗费用计算。

在网上购药、松滋市外医院门诊购药不纳入门诊报销范围,同时也不纳入年度个人实际负担医疗费用计算。

2.门诊大病医疗费用报销。儿童急性淋巴细胞白血病、儿童急性早幼粒细胞白血病、食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、肺癌、乳腺癌、宫颈癌、儿童肿瘤等10种疾病按荆人社规〔2017〕4号文规定的“恶性肿瘤门诊治疗”报销标准报销;终末期肾病按荆人社规〔2017〕4号文规定的“慢性肾功能衰竭”报销标准报销;儿童先天性心脏房间隔缺损、儿童先天性心脏室间隔缺损和尘肺病等3种按荆人社规〔2017〕4号文规定的特殊门诊重症慢性病管理,享受相应报销标准。具体鉴定标准、报销范围等依照荆州市医保局另行制定为准。

(五)“一站式”结算平台上线前政策待遇追溯补偿。 “一站式”结算平台上线前,农村贫困人口就医发生的医疗费用报销,未达到“四位一体”报销标准的,按规定补齐待遇;后期新增农村贫困人口参照执行。计算前期医疗费用时,政策范围外费用由补充医疗保险负担70%,农村贫困人口负担30%,医疗机构不承担。

三、办理流程

(一)农村贫困人口在医保系统中标识流程。

1.市扶贫办于2018年7月30日前,将农村贫困人口名单提供给税务、卫生计生部门和医保经办机构,提供名单应包含:姓名、性别、身份证号码、家庭住址、户主姓名、贫困状态(已脱贫、未脱贫、新增贫困人口)、银行卡卡号、开户银行、联系电话等信息。后期有调整的,只需提供“已取消”和“新增贫困人口”人员名单。

2.医保经办机构按扶贫办提供的名单,5个工作日内录入医保系统并做好相关标识。因信息错误等原因无法录入的,应及时以书面形式反馈扶贫办核实并完善相关信息。

3.对医保经办机构反馈的信息,扶贫办应迅速组织人员进行核查,并于5个工作日内将核定完善的信息提供给税务、卫生计生部门及医保经办机构。

(二)缴、退费办理。

1.资助参保缴费。在城乡居民基本医疗保险集中缴费期前,医保经办机构根据相关部门提供的名单(已在医保系统中标识),按民政、卫生计生、残联、扶贫资助顺序,梳理出各部门应资助缴费名单。各部门根据名单按规定程序申报资助资金,经财政部门审核后,将资助资金缴入城乡居民医疗保险基金专户,并将资助名单告知税务部门。

新增农村贫困人口参加城乡居民基本医保,由市政府资助参保,税务部门和医保经办机构在各自参保缴费系统中进行增补。每年3月至12月期间,新增农村贫困人口享受城乡居民医保不设置待遇等待期。

2.退费。农村贫困人口在集中缴费期已缴费的,由税务、医保经办机构于4月底前将名单提供给相关部门,各部门按规定程序提出退费申请,经财政部门审核后,将所退费用划拨至各部门,由各部门按规定将资助款直接补助到农村贫困人口个人社会救助或其他金融账户。

新增农村贫困人口已缴费的,由农村贫困人口直接向相关部门提出退费申请,受理退费申请的部门按规定程序申报,经当地财政部门审核后,将资助款划拨至各部门,由各部门按规定直接汇入到农村贫困人口个人银行卡。申请退费时,农村贫困人口需提供社保卡(或身份证复印件)、银行卡复印件等相关资料。

农村贫困人口在异地(指松滋市外)参加城乡居民基本医保已缴费、本人申请退费的,到缴费所在地辖区内的办税服务厅窗口办理退费手续。

(三)普通门诊医疗费用结算。

农村贫困人口在松滋市内指定定点医疗机构门诊就医费用实行即时结算。

(四)“一站式”结算的办理。

1.农村贫困人口在荆州市内定点医疗机构住院,基本医保、大病保险、医疗救助和补充医疗保险实行“一站式”即时结算,出院时只需支付个人应负担费用。

2.农村贫困人口在荆州市外已实行异地联网结算的定点医疗机构住院,基本医保和大病保险报销费用实行即时结算,其余费用由本人垫付,出院后到市医保局服务大厅设置的“一站式”结算窗口办理医疗救助和补充医疗保险报销手续。办理报销手续时,需提供本人社会保障卡(或身份证)原件、复印件和银行卡复印件,补充医疗保险经办机构(人保财险松滋支公司)支付医疗救助和补充医疗保险应报销费用。

农村贫困人口在荆州市外未实行异地联网结算定点医疗机构住院,医疗费用由患者先行垫付,出院后持本人社会保障卡(或身份证)原件和复印件、转诊单、银行卡复印件、住院发票原件、出院小结原件、医疗费用清单原件等资料,到市医保局设置的“一站式”结算窗口办理“四位一体”报销手续。市医保局支付基本医保报销费用,人保财险松滋支公司支付大病保险、医疗救助和补充医疗保险应报销费用。

3.异地意外伤害住院。农村贫困人口先行垫付全部费用,出院后持本人社会保障卡(或身份证)原件和复印件、转诊单、银行卡复印件、住院发票原件、出院小结原件、医疗费用清单原件等资料,到市医保局服务大厅设置的“一站式”结算窗口办理报销手续,由人保财险松滋支公司结算基本医疗保险、大病保险、医疗救助和补充医疗保险应报销费用。

(五)“一站式”结算经办机构垫付费用的清算。

1.松滋市内医疗机构垫付费用的清算。基本医保报销资金与市医保局清算,医疗救助报销资金与市民政部门清算,大病保险、补充医疗保险报销资金与人保财险松滋支公司清算,意外伤害的基本医保报销部分与人保财险松滋支公司清算。

2.人保财险松滋支公司垫付医疗救助资金,由人保财险松滋支公司与市民政部门清算。

(六)参加职工基本医保和异地城乡居民基本医保的农村贫困人口补齐待遇的办理。参加职工基本医保和异地城乡居民等基本医保的农村贫困人口享受参保地基本医疗保险待遇后,未达到我市农村贫困人口医疗保障待遇水平的,到市医保局设置的“一站式”结算窗口办理补充医疗保险报销,由补充医疗保险经办机构补齐待遇。办理补充医疗保险报销时,需提供医疗费用发票原件或复印件、医保报销结算单原件(须加盖医保经办机构公章)、出院小结复印件、社保卡(或身份证)复印件、本人银行卡复印件等资料。

(七)“一站式”结算平台上线前补齐待遇的办理。 “一站式”结算平台上线时,核算上线前医保系统中2018年农村贫困人口就医发生的医疗总费用、政策范围内总费用,按荆政办发〔2018〕26号文件规定计算基本医保、大病保险、医疗救助和补充医疗保险应报销的费用,由市医保局将应报销明细分发至市民政部门和人保财险松滋支公司,各经办机构要与前期已报销费用进行比对,对未达到“四位一体”报销标准的要补齐待遇。后期新增农村贫困人口参照执行。

(八)市域外住院转诊备案手续的办理。农村贫困人口因病确需转往松滋市外住院治疗的,须由松滋市内市直医疗机构提出转院申请,填写《荆州市基本医疗保险异地就医转诊转院申请表》,经市医保局核准备案后,可转市外住院治疗,并享受“四位一体”医疗保障待遇。外出务工农村贫困人口在务工地住院治疗,应在入院后3个工作日内与市医保局联系(联系电话0716—6221770),办理转诊备案手续,享受“四位一体”医疗保障待遇。不按规定办理转诊备案手续的,只享受年度住院个人实际负担医疗费用控制在5000元以内待遇。

四、明确职责

(一)市扶贫办在2018年7月30日前,将享受农村贫困人口待遇的人员名单提交给市医保局,确保“一站式”结算平台的正常上线运行和农村贫困人口及时享受待遇。以后有动态调整的,定期提交“已取消”人员和“新增农村贫困人口”名单。市扶贫办对医保经办机构反馈的信息要及时核实并反馈,对参加职工医保和异地参保的农村贫困人口,就医后经参保地基本医保报销但未达到“四位一体”报销标准的,要督促驻村工作队员和村干部,告知其及时到市医保局设置的“一站式”结算窗口补齐待遇。

(二)市民政部门要定期与医疗机构和人保财险松滋支公司清算垫付的医疗救助资金。2018年9月底以前,市民政部门要完成“一站式”结算平台上线前需补齐医疗救助待遇人员、金额的核定和支付工作。

(三)市税务部门要协助各有关单位,做好农村贫困人口资助参保费用的资助缴费、退费工作。

(四)人保财险松滋支公司要安排专人在市医保局设置的“一站式”结算窗口合署办公,及时结算未享受“四位一体”医疗保障待遇人员应报销费用,按月与各定点医疗机构结算垫付的资金。9月底以前,要完成“一站式”结算平台上线前需补齐基本医保(意外伤害)、大病保险、补充保险待遇人员的金额核定和支付工作。

(五)市卫计部门要督促全市各定点医疗机构在2018年7月30日前,按要求完成医院管理系统(HIS)接口改造工作,确保新系统的上线测试和正常运行。要全面落实“先诊疗、后付费”和“一票制”结算制度。要按荆政办发〔2018〕26号文件精神,落实我市补充医疗保险政策,做好补充医疗保险资金预算、筹集、监管等工作,并与人保财险松滋支公司签订协议。要加强行业管理,制定加强医疗控费、规范医疗行为、强化行业监管的具体措施和办法。

(六)全市各定点医疗机构要在2018年7月30日前,按要求完成医院管理系统(HIS)接口改造工作,保证“一站式”结算平台按期正常运行。要做好“一票制”结算发票的改造工作,农村贫困人口门诊、住院结算发票必须包括:总费用、政策范围内费用、基本医保报销、大病保险报销、医疗救助报销、补充保险报销、医院承担、本次个人负担、累计个人负担(含门诊和住院)等9个方面的数据。要规范医疗服务行为,控制医疗费用的不合理增长,做到因病施治,合理诊疗,合理收费,严禁要求住院患者到门诊或院外购买药品(耗材)。

(七)市人社部门要按期完成“一站式”结算平台的建设工作。市医保局要完善农村贫困人口市外住院“一站式”结算窗口,做好农村贫困人口的信息比对与系统录入工作,及时修改扶贫办动态调整或订正的农村贫困人口信息。2018年8月1日前,要将医疗机构在城乡居民医保结算系统中按“县域内、县域外市域内、市域外”进行标记,2018年9月底前完成“一站式”结算平台上线前需补齐基本医保待遇人员的金额核定和支付工作。

(八)市财政部门要根据工作需要和事权划分,落实健康扶贫及医疗保障各项经费。

五、监督管理

(一)对商业保险公司监督管理。向商业保险公司拨付年度补充保险资金时预留5%保证金,年度赔付结束后,由市扶贫办、财政局、医保局对商业保险公司的赔付质量进行考核,依考核情况予以拨付。

(二)关于农村贫困人口监督管理。医疗保险精准扶贫对象的社保卡或身份证等有效证件只能自己使用。若借与他人使用,将取消享受医疗保险精准扶贫“四位一体”政策资格,追回套取资金,并承担相应法律责任。

(三)对定点医疗机构监督管理。

1.规范医疗服务行为。市医保局对医疗保险精准扶贫对象在定点医疗机构产生的住院费用要进行严格审核,对乱检查、滥用药等过度医疗行为所发生的医疗费用,要扣减定点医疗机构报销费用。

2.防范过度医疗。严格执行定点医药机构、医保服务人员管理办法,做到合理检查、合理用药、合理治疗;严禁重复收费、自立项目收费、分解收费和提高收费标准等违规收费行为;定点医疗机构及其医务人员明知是医疗保险精准扶贫对象,而多收费、乱检查,不合理用药与治疗,造成基金损失和不良影响的,除扣减报销资金外,要给予相关单位和个人通报批评、行政处分等处罚。情节严重的,要依法追究当事人责任。

3.控制政策范围外医疗费用比例。松滋市内一级医疗机构(乡镇卫生院)政策范围外医疗费用占医疗总费用比例不超过3%,二级医疗机构政策范围外医疗费用占医疗总费用比例不超过5%,荆州市级医疗机构不超过8%,省及省外三级医疗机构不超过10%。超过规定比例的政策外医疗费用,由医疗机构承担。

4.建立诚信管理机制。建立医务人员和参保人员的信用记录,完善违规、失信行为惩戒机制,严厉查处违规医疗服务行为、恶意逃费行为,维护社会公平正义。

本办法自印发之日起施行。如执行期内的具体条款内容与国家、省新出台的政策不一致,按国家和省政策执行。

本办法由市人力资源和社会保障局负责解释。

抄送:市委办公室。

市人大办公室,市政协办公室。

松滋市人民政府办公室2018年7月15日印发

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